“感謝胸外二科全體醫(yī)務(wù)人員，你們給了我第二次生命。”  

這個(gè)激動(dòng)的聲音來(lái)自剛從ICU轉(zhuǎn)回病房的老康，剛經(jīng)歷完手術(shù)的他身體還比較虛弱，不能說(shuō)太多話，但依然不能阻擋老康劫后余生的激動(dòng)。就在幾天前，他還因縱隔巨大腫物壓迫血管而命懸一線，現(xiàn)在的他已經(jīng)可以下床活動(dòng)了，再休養(yǎng)幾日就可以出院回家休養(yǎng)了。  

6月5日，經(jīng)過(guò) 北京胸科醫(yī)院縱隔外科團(tuán)隊(duì)這支被稱為“刀尖上的舞者”的胸外科“特種部隊(duì)”，經(jīng)過(guò)5個(gè)小時(shí)的緊張手術(shù)，侵犯上腔靜脈、主動(dòng)脈、心包等重要臟器的腫瘤被完整切除，曾經(jīng)命懸一線的老康重獲新生。  

胸腔發(fā)現(xiàn)巨大腫瘤，老康陷入絕境 

48歲的老康本是一名普通職工，孩子剛剛上中學(xué)，剛到中年的他是家里的頂梁柱，每月的工資是家里重要的收入，日子雖然不寬裕，但一家三口其樂(lè)融融。身體結(jié)實(shí)的他很少有病痛的困擾，忽視了定期的體檢。今年1月以來(lái)，老康總感覺(jué)胸悶、憋氣，起初輕微的憋喘癥狀并未引起足夠的重視，但隨著時(shí)間的推移，癥狀越來(lái)越重，老康終于來(lái)到北京某三甲醫(yī)院就診。 

檢查發(fā)現(xiàn)老康的前縱隔出現(xiàn)一個(gè)巨大腫物，由于長(zhǎng)時(shí)間的忽視，腫物已有6cm大小，且已經(jīng)侵犯周圍臟器。接診醫(yī)師表示腫物較大，且與心包、主動(dòng)脈、上腔靜脈等重要結(jié)構(gòu)發(fā)生廣泛粘連，難以開(kāi)展手術(shù)，建議保守治療。但保守治療只能延緩疾病的進(jìn)程，并不能達(dá)到“根除”的效果。不愿放棄希望的老康輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院，醫(yī)生見(jiàn)了一個(gè)又一個(gè)，可依然沒(méi)有找到愿意為老康冒險(xiǎn)“開(kāi)刀”的醫(yī)生。頻繁的診療已經(jīng)讓老康和家人身心俱疲，放棄的想法縈繞著老康和家人。  

然而，經(jīng)歷了山重水復(fù)的困境后，老康迎來(lái)了一絲希望。 

偶然的一次機(jī)會(huì)，老康得知北京胸科醫(yī)院開(kāi)設(shè)了縱隔外科門診，在縱隔巨大腫瘤救治上有專業(yè)的團(tuán)隊(duì)和豐富的經(jīng)驗(yàn)。于是，抱著后的希望，通過(guò)北京胸科醫(yī)院縱隔外科門診，住進(jìn)了胸外二科病房（北京胸科醫(yī)院胸外二科是縱隔外科亞專科的承擔(dān)科室）。  

腫瘤對(duì)化療藥物抵抗，治療陷入瓶頸 

面對(duì)老康棘手的病情，縱隔外科團(tuán)隊(duì)立刻組織了院內(nèi)多學(xué)科會(huì)診（MDT）。 

考慮到腫瘤已侵犯心包、膈神經(jīng)、上腔靜脈和右側(cè)肺組織，直接手術(shù)很可能需要切除上述受侵組織器官。多位院內(nèi)專家建議先進(jìn)行以化療為主的新輔助治療，期望能通過(guò)新輔助治療使腫瘤縮小，降低手術(shù)難度，從而保留更多的正常組織。縱隔源性腫瘤有較大的概率對(duì)化療等內(nèi)科治療手段抵抗，腫瘤很可能在新輔助治療周期內(nèi)繼續(xù)進(jìn)展，進(jìn)一步加大手術(shù)難度。但為了盡可能多的為老康保留更多正常組織器官，MDT討論決定先進(jìn)行2周期的化療，根據(jù)治療效果確定下一步治療方案。 

在給予化療藥物輸注后，腫瘤卻沒(méi)有停下生長(zhǎng)的腳步，2周期的化療并沒(méi)有達(dá)到預(yù)期的效果。相反，隨著腫瘤的生長(zhǎng)，老康的癥狀也不斷加重，已經(jīng)出現(xiàn)了顏面及上肢的水腫，水腫的出現(xiàn)意味著腫瘤對(duì)上腔靜脈的侵襲進(jìn)一步加重，老康生命的大門正在一點(diǎn)點(diǎn)地關(guān)閉。然而放療可能對(duì)腫瘤造成一定的殺傷，但腫物靠近心臟、大血管等重要臟器，無(wú)法進(jìn)行全量放療，但半量放療又無(wú)法達(dá)到理想效果，老康的治療再次陷入瓶頸。  

縱隔疾病專科大討論，為老康治療迎來(lái)曙光 

“我認(rèn)為就患者現(xiàn)在的情況，放、化療已經(jīng)不是解決問(wèn)題的根本方法，現(xiàn)在亟需手術(shù)解決梗阻問(wèn)題；從CT上看，患者已出現(xiàn)心包積液、膈肌抬高和顏面部水腫，提示腫瘤已侵犯心包、膈神經(jīng)和上腔靜脈，且腫瘤下部已與右肺門區(qū)界限不清，很可能已經(jīng)發(fā)生右肺門區(qū)域侵犯。上述臨床表征預(yù)示著該腫瘤侵襲性高，目前來(lái)看需切除受侵的心包和上腔靜脈，并進(jìn)行修補(bǔ)和置換，同時(shí)有可能行右全肺切除，雖然手術(shù)難度較高，但并不是沒(méi)有完整切除可能。現(xiàn)在需要麻醉、ICU、呼吸等科室評(píng)估患者對(duì)腔靜脈置換、右全肺切除的耐受程度，外科進(jìn)一步評(píng)估腫瘤侵犯范圍。如果可以耐受手術(shù)，我們應(yīng)該近期進(jìn)行手術(shù)切除病變及受累臟器。”胸外二科主任、縱隔外科學(xué)科帶頭人劉志東給出了自己的意見(jiàn)。 

老康的CT片，腫物位于右側(cè)縱隔，侵犯上腔靜脈（短箭頭）和主動(dòng)脈（長(zhǎng)箭頭），腔靜脈已出現(xiàn)受壓性擴(kuò)張 

經(jīng)過(guò)詳細(xì)檢查評(píng)估， 老康的腫瘤已經(jīng)長(zhǎng)到和一個(gè)香瓜一般大小，瘤體已經(jīng)充滿了老康的整個(gè)縱隔。心臟、膈神經(jīng)受侵，右肺門區(qū)域受侵，腫瘤已包裹上腔靜脈，主動(dòng)脈、氣管等重要結(jié)構(gòu)已嚴(yán)重移位，手術(shù)難度極大，風(fēng)險(xiǎn)極高。  

為了制定出科學(xué)安全的治療方案，縱隔外科團(tuán)隊(duì)牽頭組織全院多學(xué)科病例大討論。 

經(jīng)MDT評(píng)估，老康的身體可以承受全肺切除和腔靜脈置換。終，經(jīng)過(guò)多學(xué)科討論確定于6月5日為患者進(jìn)行手術(shù)。麻醉科劉偉主任團(tuán)隊(duì)為術(shù)前保駕護(hù)航，ICU劉秋月主任團(tuán)隊(duì)提供術(shù)后生命支持與保障，劉志東主任親帥縱隔外科團(tuán)隊(duì)實(shí)施手術(shù)，老康的治療又迎來(lái)了曙光。 

縱隔外科為主導(dǎo)的多學(xué)科合作，共同挽救生命 

又一場(chǎng)縱隔外科主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)同的復(fù)雜縱隔腫瘤切除手術(shù)在北京胸科醫(yī)院上演。 

面對(duì)這樣的病例，北京胸科醫(yī)院縱隔外科已經(jīng)建立起了一整套完善的診療救治體系。 

“即使我們胸科醫(yī)院在復(fù)雜胸部手術(shù)方面具有豐富的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)儲(chǔ)備，但這種多臟器侵襲的腫瘤對(duì)于我們醫(yī)生來(lái)說(shuō)依然是個(gè)不小的挑戰(zhàn)。縱隔內(nèi)上腔靜脈、主動(dòng)脈、奇靜脈等重要血管和膈神經(jīng)、迷走神經(jīng)及氣管、食管等組織器官聚集，每一次操作都如同在刀尖上跳舞。開(kāi)展這種手術(shù)，醫(yī)生需承擔(dān)極高風(fēng)險(xiǎn)，而且漫長(zhǎng)、復(fù)雜的手術(shù)對(duì)于醫(yī)生體力和精神都是巨大的消耗，這也是讓很多同行望而卻步的原因之一。然而對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)是挽救生命的希望，如果不手術(shù)，他的生命可能很快就會(huì)消失，作為一個(gè)醫(yī)者，我和我的團(tuán)隊(duì)愿意為患者奮力一搏。”劉志東主任在后一次術(shù)前討論中發(fā)言。 

帶著這樣的信念，胸外二科主任劉志東在征得家屬的同意后，再次向復(fù)雜的縱隔腫瘤發(fā)起挑戰(zhàn)。 

手術(shù)當(dāng)天，醫(yī)院麻醉科主任劉偉也帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)做了充足的術(shù)前準(zhǔn)備，這么大的手術(shù)對(duì)麻醉的團(tuán)隊(duì)的挑戰(zhàn)同樣嚴(yán)峻，量的調(diào)整，術(shù)中生命體征的維護(hù)，術(shù)中肺組織的保護(hù)等等，都需要麻醉師對(duì)這類手術(shù)有豐富的合作經(jīng)驗(yàn)。  

 胸腔內(nèi)組織器官受侵嚴(yán)重，手術(shù)操作舉步維艱 

一切準(zhǔn)備就緒，縱隔外科團(tuán)隊(duì)劉志東主任、周世杰副主任和蘇崇玉醫(yī)生打響了這場(chǎng)“硬仗”。 

盡管在術(shù)前大家對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的情況都做了假設(shè)，并提出了充分應(yīng)對(duì)方案，但打開(kāi)胸腔后，老康的情況還是比想象的復(fù)雜。進(jìn)胸后發(fā)現(xiàn)病變位于右前縱隔，大小約6cm×5cm×5cm，質(zhì)硬，胸膜廣泛膜樣粘連，只能逐層分離組織方能暴露解剖結(jié)構(gòu)。緊密的粘連使操作空間變得極其有限，每一個(gè)小小的操作都如同在刀尖上跳舞。雖然手術(shù)操作困難重重，但多年技術(shù)的積累和縱隔外科團(tuán)隊(duì)緊密地配合使手術(shù)依然按部就班順利進(jìn)行。首先游離左、右無(wú)名靜脈匯合區(qū)，并向下方沿上腔靜脈游離至右心耳根部，發(fā)現(xiàn)腫物與心包粘連緊密，果斷切除受侵犯心包。并向右側(cè)游離肺組織，發(fā)現(xiàn)右肺嚴(yán)重受侵，已無(wú)法保留，遂逐漸游離肺門結(jié)構(gòu)，并依次切斷閉合動(dòng)、靜脈，切除右奇靜脈，離斷右主支氣管，完整切除右全肺及部分縱隔腫瘤。 

手術(shù)驚心動(dòng)魄，縱隔外科團(tuán)隊(duì)與死神賽跑，快速置換受侵血管 

切除右側(cè)受累結(jié)構(gòu)后手術(shù)視野清晰了很多，但更大的挑戰(zhàn)擺在劉志東主任和縱隔外科團(tuán)隊(duì)成員面前，腫瘤已經(jīng)包裹住了上腔靜脈，粘連緊密，已無(wú)法將腫瘤從上腔靜脈上剝離。遂請(qǐng)求麻醉團(tuán)隊(duì)以冰帽減低中樞神經(jīng)溫度，保護(hù)顱腦，并以無(wú)創(chuàng)血管鉗阻斷上腔靜脈，同時(shí)記錄阻斷時(shí)間。上腔靜脈是上肢、顱腦的主要回流血管，人體對(duì)上腔靜脈阻斷的耐受時(shí)間僅有半個(gè)小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間的阻斷可能造成不可逆的顱腦損傷，也就是留給劉志東主任和縱隔外科團(tuán)隊(duì)的操作時(shí)間僅有30分鐘。 

長(zhǎng)時(shí)間的磨合使整個(gè)團(tuán)隊(duì)對(duì)此類情況的處置已到達(dá)爐火純青的地步，切除受侵犯的上腔靜脈，以人工血管以端端吻合方式置換，以肝素鹽水排出人工血管內(nèi)空氣，高難度動(dòng)作一氣呵成。松開(kāi)阻斷鉗，阻斷解除，巨大的血流使血管迅速膨脹，觀察人工血管通暢性良好，無(wú)移位、扭轉(zhuǎn)，吻合端無(wú)漏血，腔靜脈置換成功。 

12分鐘，僅僅12分鐘劉志東主任率領(lǐng)的縱隔外科團(tuán)隊(duì)就完成了對(duì)受侵上腔靜脈的置換，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于規(guī)定的30分鐘，這關(guān)鍵的12分鐘解決了老康受阻數(shù)月的腔靜脈，原本浮腫的顏面也逐漸恢復(fù)了棱角。 

術(shù)后康復(fù)順利，縱隔外科團(tuán)隊(duì)再次挽救生命 

雖然艱難，但縱隔外科團(tuán)隊(duì)扎實(shí)的基本功、精密的配合，完美地完成了老康縱隔內(nèi)腫瘤切除和受侵上腔靜脈的置換，終，在北京胸科醫(yī)院多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的共同努力下，老康平穩(wěn)度過(guò)了術(shù)后危險(xiǎn)期，已從ICU轉(zhuǎn)回病房。 

如今的老康，呼吸變得順暢了，顏面部水腫也消退了，劫后重生的他，嘴角常常掛滿笑意。老康告訴我們，這次經(jīng)歷讓他更加珍惜生命，珍惜身邊的家人和朋友，不管未來(lái)如何，他都將以更加樂(lè)觀從容的態(tài)度去面對(duì)，去迎接挑戰(zhàn)。 

對(duì)于老康現(xiàn)在的狀態(tài)，劉志東主任說(shuō)：“手術(shù)成功表明我們縱隔外科團(tuán)隊(duì)的努力沒(méi)有白費(fèi)。雖然術(shù)后康復(fù)、乃至后續(xù)的輔助治療還有很長(zhǎng)一段路要走，但是及時(shí)的手術(shù)對(duì)解除梗阻癥狀、挽救生命至關(guān)重要。雖然現(xiàn)在看老康的身體逐漸康復(fù)，已經(jīng)可以下地活動(dòng)，但如果沒(méi)有手術(shù)，難以想象今天病情會(huì)進(jìn)展到什么程度。如果不能及時(shí)切除腫瘤，血管及后續(xù)可能發(fā)生的氣道梗阻會(huì)使患者十分痛苦，患者可能在巨大的痛苦中走向生命的終點(diǎn)，這種情況我們醫(yī)生不能接受的，也是我們縱隔外科團(tuán)隊(duì)建立的意義。” 

巨大腫物橫跨左右胸腔，縱隔外科團(tuán)隊(duì)再迎挑戰(zhàn) 

雖然逐漸恢復(fù)的老康是北京胸科醫(yī)院縱隔外科團(tuán)隊(duì)與死神搏斗再次取得勝利的代表，但縱隔外科要面對(duì)的挑戰(zhàn)依然嚴(yán)峻。 

就在老康手術(shù)后一周，縱隔外科團(tuán)隊(duì)又完成了一例前縱隔巨大腫物切除術(shù)。 

69歲的侯阿姨在2年前就在體檢中就發(fā)現(xiàn)縱隔出現(xiàn)腫物，但當(dāng)時(shí)的接診醫(yī)師建議觀察，并未重視，再加上侯阿姨沒(méi)能定期復(fù)查，直到出現(xiàn)憋喘的癥狀才到醫(yī)院復(fù)查就診，此時(shí)腫物已長(zhǎng)到約12cm×14cm×10cm大小了。就診了多家醫(yī)院，都未能找到愿意為她手術(shù)的醫(yī)生，經(jīng)病友介紹，侯阿姨來(lái)到了北京胸科醫(yī)院，掛上了縱隔外科門診的就診號(hào)。 

圖：侯阿姨的CT片，腫物主要位于右側(cè)縱隔，波及左側(cè)，壓迫右肺上葉（右圖長(zhǎng)箭頭），但與上腔靜脈（短箭頭）和主動(dòng)脈（長(zhǎng)箭頭）界限清晰 

對(duì)于侯阿姨的病情，劉志東主任根據(jù)CT檢查做出了的判斷：“雖然這個(gè)患者腫物比之前老康的更大，但與周圍組織尤其是主動(dòng)脈、上腔靜脈、心包等界限清楚，并未發(fā)生侵襲，右肺上葉主要為壓迫性肺不張，整體手術(shù)難度低于老康。”在劉志東主任的帶領(lǐng)下，縱隔外科團(tuán)隊(duì)又向縱隔腫物發(fā)起了挑戰(zhàn)。經(jīng)術(shù)中探查，病變位于前上縱隔,大小約12cm×14cm×10cm，質(zhì)地較硬，侵及右肺上葉，且右肺上葉部分肺出現(xiàn)肺不張、肺實(shí)變。在此情況下，劉志東主任團(tuán)隊(duì)僅用30分鐘，就完成了縱隔腫瘤的切除，縱隔外科團(tuán)隊(duì)再次創(chuàng)造了奇跡。 

據(jù)悉，自今年3月底縱隔外科門診開(kāi)診以來(lái)，已接診上百例此類病例，本文中的兩個(gè)病例僅是其中比較典型的病例之一。 

由于縱隔中重要臟器密集、手術(shù)難度大，開(kāi)展此類手術(shù)猶如在刀尖上跳舞，很多胸外科醫(yī)生對(duì)縱隔病變的手術(shù)較為抵觸。在北京胸科醫(yī)院以劉志東主任為首的縱隔外科團(tuán)隊(duì)本著以患者為中心，一切為了患者的服務(wù)理念，著力建設(shè)縱隔外科亞專科，抽調(diào)骨干力量專攻縱隔復(fù)雜腫瘤診斷及外科治療，希望通過(guò)“刀尖上的舞者”們的不懈努力，更多地為此類患者帶來(lái)生的希望。 

 稿件提供：胸外二科 王宇軒